Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.1. Nombre completo del solicitante *2. Número de teléfono *3. Correo electrónico *Correo electrónicoConfirmar el correo electrónico4. Ciudad o municipio5. La solicitud es para: *Para míPara un familiar6. Edad *7. La persona que necesita apoyo es: *Mayor de edadMenor de edad8. Sexo *MasculinoFemenino9. Parentesco con la persona *MadrePadreHermano(a)Esposo(a) o parejaAbuelo(a)Tutor(a) / Representante LegalOtro10. ¿Qué tipo de apoyo necesita? *Problemas por consumo de alcoholProblemas por consumo de drogasAdicciones en generalSalud mental o emocionalPrevención de recaídasOrientación familiarOtro11. Describe brevemente la situación actual *12. ¿Desde hace cuánto tiempo existe esta situación? *Menos de 6 mesesDe 6 meses a 1 añoDe 1 a 3 añosMás de 3 añosNo lo sé con certeza13. ¿Ha recibido tratamiento anteriormente? *SíNoNo lo sé14. ¿La persona acepta recibir ayuda en este momento? *SíNoNo estoy seguro(a) esta que información 15. ¿Qué información deseas recibir? *Proceso de ingresoCostosRequisitosDuración del tratamientoForma de atenciónDisponibilidad de espacioToda la información16. ¿Cómo prefieres que nos comuniquemos contigo? *WhatsAppLlamada telefónicaCorreo electrónico17. ¿En qué horario prefieres recibir respuesta? *MañanaTardeNocheConfirmo que la información proporcionada es verídica y autorizo el tratamiento de mis datos personales para fines de orientación, contacto, seguimiento y, en su caso, admisión, de conformidad con el Aviso de Privacidad, la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y la normativa aplicable en materia de salud mental y adicciones.Autorizo de forma expresa el tratamiento de los datos personales sensibles que proporcione en este formulario, incluyendo información relacionada con salud mental, consumo de sustancias y atención en adicciones, para fines de valoración inicial, orientación, contacto, seguimiento y, en su caso, admisión, de conformidad con el Aviso de Privacidad y la normativa aplicable.Autorizo al Instituto Vida Nueva Grupo Tlaquepaque A.C. para contactarme por los medios proporcionados en este formulario, incluyendo llamada telefónica, WhatsApp y correo electrónico, exclusivamente para fines de orientación, seguimiento y atención de esta solicitud, de conformidad con el Aviso de Privacidad y la normativa aplicable.En caso de tratarse de una persona menor de edad, manifiesto contar con la representación o autorización necesaria para proporcionar la información y solicitar seguimiento, de conformidad con la normativa aplicable en materia de protección de datos personales, salud mental y adicciones.Declaro que he leído y acepto el Aviso de Privacidad del Instituto y que conozco el medio para consultar su versión integral, de conformidad con la normativa aplicable en materia de protección de datos personales.En caso de optar por la promoción en línea y realizar el pago correspondiente a través de este formulario, acepto que dicho anticipo o pago promocional se sujetará a las condiciones, vigencia, disponibilidad, validación de la información proporcionada y políticas aplicables del Instituto Vida Nueva Grupo Tlaquepaque A.C., de conformidad con la normativa de protección al consumidor vigente.Declaro que la presente solicitud la realizo en mi carácter de interesado(a), familiar responsable, padre, madre, tutor(a) o persona autorizada para solicitar orientación o iniciar el proceso de atención, de conformidad con la normativa aplicable y el Aviso de Privacidad del Instituto.Al enviar esta solicitud, usted podrá iniciar el proceso y, en su caso, realizar el anticipo promocional de ingreso conforme a las condiciones, vigencia, disponibilidad y políticas aplicables del Instituto Vida Nueva Grupo Tlaquepaque A.C.Enviar solicitud
